Santuario Huistin（秘鲁普卡尔帕）预订申请表

** 所有信息仅用于衡量您目前是否能够安全饮用 Ayahuasca，因为您将在仪式上饮用的 Ayahuasca 与某些药物和健康问题不能很好地混合。我们不会与 Santuario Huistin 员工以外的任何人分享此信息。**

Santuario Huistin 预订申请

基本信息：

你的名字

你的邮件

您想要 5 晚（3 仪式）还是 12 晚（6 仪式）静修？?

您预计什么时候抵达普卡尔帕？普卡尔帕可以从利马乘坐飞机或公共汽车到达，您可能会从利马乘飞机或乘坐公共汽车从利马出发，只需一个小时左右。
如果您还需要往返度假村的交通工具（建议从普卡尔帕乘公路、乘船和步行 3 小时），那么我们可以根据您的情况从终点站（巴士或飞机）或您的酒店接您。

医疗信息

您是否正在服用任何治疗抑郁症/焦虑症、心脏病的药物？如果是这样，请列出所有内容以及它们的用途。

您是否正在为上述问题中未提及的任何其他病症服用任何药物？如果是这样，请列出所有内容以及它们的用途。

您是否有任何健康问题，例如糖尿病、心脏病、血压问题、甲状腺问题或您面临的任何其他健康问题？如果有，请列出它们。

您是否吸食大麻、可卡因、摇头丸或其他任何娱乐性药物？如果有，请列出它们。这些通常不会限制您饮用 Ayahuasca，但您需要停止使用它们以准备 Ayahuasca 发挥作用。我们将在下面为您提供有关在准备 Ayahuasca 时要删除的内容和要宣传的内容的更多信息。

您现在是否怀孕或预计在饮用 Ayahuasca 时怀孕？

心理资料

你曾经住过精神病院吗？

你有没有尝试过自杀？

请简要描述一下您此时的心理状态：

您还有什么想告诉我们或想问的吗？

请随时告诉我们您认为相关的任何其他信息，或者如果您有任何问题想听听我们的建议，请随时在此处添加：